一樣立意抽審兩樣情 缺乏SOP健保審查大放水

一樣立意抽審兩樣情 缺乏SOP健保審查大放水

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健保自下個月起,提高立意抽審至7成,但缺乏SOP及懲罰機制,外界憂形同放水。(魏怡嘉攝)

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健保署日前公佈16家醫院攝護腺切片申報異常,有3家醫院的1295次切片申報2次,其中南部二家醫學中心違規嚴重佔異常申報高達85%,健保署最後只追扣291萬元;對比去年林口長庚因子宮鏡檢查浮濫,在立意審查後又被往前追扣二年共2000多萬,健保署的立意審查像月亮初一、十五不一樣,更突顯立意抽審沒有一定套標準的SOP及懲罰機制,自下個月起,健保立意抽審將由原來的2成大幅提高至7成,幾乎取代所有審查,實難杜外界大放水攸攸衆口。

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過去健保審查以隨機審查爲主、約佔8成,除非做專案纔會進行立意審查,即對特定項目及設定條件進行較大規模的資料分析;隨機審查一旦被抽到異常,以醫院門診爲例,依規定異常申報的部分,會被放大回推到38倍,也就是醫院必需被罰異常申報的38倍金額,令許多醫療苦不堪言,也認爲十分不公平,健保署因而着手修改健保審查規則,不僅隨機與立意抽樣佔率由8比2改爲3比7,各分級醫療隨機抽審覈刪回推倍數上限大幅下降至原來的1/3至一半。

健保審查機制有不合理之處,修改調整有其道理與必要,但應要有一完整的SOP,當然,絕大部分醫療院都願遵守規則,但不免仍有少數醫院遊走邊緣;此次健保攝護腺切片申報立意審查,發現南部二家醫學中心違規嚴重佔異常申報高達85%,健保署竟只是追扣回健保費了事,難道不應再進一步分析其間是否有蓄意浮報的問題,若發現蓄意浮報,健保署又該如何處置?但很顯然的,健保署只把這條線劃在追扣就停止了。

這不禁讓人聯想到去年9月長庚爆濫用子宮鏡檢查,健保署原本也只是施以立意審查,覈減率經長庚申覆後由74%降至55.45%,一開始健保署藉以只是追扣61萬,後來在外界壓力之下,最後纔對長庚放大回推前兩年的申請量、再追回2000多萬元。一樣是立意審查,卻是二樣不同的結果,健保署兩套標準,對讓遵守規定的醫療院並不平,即便調降抽審放大回推倍率,醫界也不一定領情,而對全民來說,健保署這樣的審查把關機制,如同放水,健保署應亡羊補牢,訂出立意審查SOP及懲處機制。

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